Model Investigasi - Faktor Penyebab Kecelakaan

Kecelakaan tidak terjadi begitu saja, tetapi terdapat serangkaian peristiwa terdahulu yang mendorong terjadinya kecelakaan tersebut. Banyak model investigasi yang dikemukakan para ahli untuk menjelaskan faktor penyebab kecelakaan. Beberapa yang akan dibahas:

I. Bird and Loftus

       Teori Domino menggambarkan bahwa rangkaian peristiwa yang mengarah pada kecelakaan  tersebut dapat diprediksi. Teori ini dibagi menjadi tiga fase:

• Precontact phase à mengacu peristiwa/kondisi yang mengarah pada kecelakaan
• Contact phase à tahap dimana individu, mesin, fasilitas mengalami kontak dengan energi yang melebihi kemampuan fisik
• Postcontact phase à mengacu pada hasil kecelakaan atau paparan energi, seperti cidera fisik, penyakit, kemunduran produksi, kerusakan peralatan dan/atau fasilitas dan hilangnya reputasi/citra perusahaan 

Permainan Domino memperlihatkan dimana saat potongan domino berbaris dan domino pertama jatuh, maka akan mendorong domino berikutnya jatuh hingga tidak tersisa.

Sedangkan Heinrich (1931) mengatakan 88% kecelakaan terjadi karena unsafe act, 10% karena unsafe condition dan 2% karena act of God. Penekanan ini lebih kepada kesalahan manusia karena manusia terpengaruh oleh lingkungan.

Teori ini selanjutnya dikembangkan dan disempurnakan. Frank E.Bird dan Robert G.Loftus mengemukakan teori penyebab berdasarkan urutan:

1. Manajemen à kurangnya pengawasan dalam fungsi managerial, seperti perencanaan, organisasi, pimpinan danpengawasan (kontrol)
2. Sebab utama:

          a. Faktor Manusia

• Kurang pengetahuan
• Kurang motivasi
•  Kurang keterampilan
• Problem stres atau mental
• Kemampuan tidak mencukupi secara fisik dan mental

           b. Faktor Pekerjaan

• Standar mutu pekerjaan tidak memadai
• Kepemimpinan dan pengawasan kurang
• Desain dan maintenance tidak baik
• Pemakaian yang tidak normal
• Kurang perawatan

         3. Penyebab langsung

• Tindakan tidak selamat
• menjalankan peralatan tanpa wewenang
• gagal memperingatkan
• gagal mengamankan
• bekerja dengan kecepatan tidak sesuai
• alat pengaman tidak dioperasikan
• melepas alat pengaman
• menggunakan alat yang rusak
• menggunakan alat tidak benar
• gagal menggunakan alat keselamatan dengan benar
• memuat tidak aman
• menempatkan tidak aman
• mengangkat tidak aman
• posisi kerja tidak aman
• memperbaiki alat yang masih beroperasi
• bermain-main
• pengaruh obat-obatan atau alkohol
• Kondisi kerja tidak selamat
• pengaman atau penghalang tidak memadai
• alat keselamatan tidak cukup atau tidak memadai
• peralatan, material, alat rusak
• halangan atau ruang gerak tidak mencukupi
• alat pengaman tidak memadai
• bahaya kebakaran dan ledakan
• kebersihan tidak baik atau ruang kerja berantakan
• kondisi lingkungan berbahaya: gas, debu, asap, uap
• kebisingan
• radiasi
• pajanan temperatur tinggi atau rendah
• penerangan kurang atau berlebihan
• ventilasi tidak memadai

          4. Peristiwa/insiden à terjadi kontak dengan sumber energi yang melebihi nilai ambang batas 

              kemampuan struktur badan

          5. Kerugian à langsung dan tidak langsung dirasakan oleh pekerja dan perusahaan

II. Surry Model

Jean Surry mengembangkan model penyebab kecelakaan yang berasal dari model epidemiologi Schuman. Dalam bukunya, Industrial Accident Research – A Human Engineering Appraisal  (1969) mengkelompokkan kerangka teoritis dan konseptual yang diidentifikasi menjadi 5 katagori berbeda, yaitu:

1. Chain of multiple events mode
2. Model epidemiologi 
3. Energi pertukaran model 
4. Model perilaku 
5. Model sistem

Dimana kesimpulannya adalah masing-masing model menekankan aspek yang berbeda-beda. Dalam pandangannya, Surry menggambarkan kecelakaan dalam serangkaian pertanyaan yang membentuk hierarki bertingkat, dimana jawaban setiap pertanyaan tersebut menentukan apakah suatu peristiwa mengarah pada kecelakaan atau tidak.

Model Surry fokus pada interaksi antara manusia dengan lingkungannya, dengan tiga tahap utama yang dihubungkan dua siklus yang sama: 

Tahap 1: Danger Build Up

Manusia dalam lingkungan total, termasuk parameter lingkungan dan manusia terhubung secara relevan. Diasumsikan bahwa melalui reaksi individu (berupa tindakan atau tidak), bahaya secara intrinsik terdapat di setiap lingkungan yang ada. Pertanyaan pertama merupakan awal tujuan analisis yang membangun (build up) siklus tersebut. Jika ada tanggapan negatif dari salah satu pertanyaan, maka bahaya tersebut akan semakin terealisasi.

Tahap 2: Danger Release

Dengan mengikuti rute daftar pertanyaan, dapat membedakan apakah tindakan berbahaya tersebut disengaja (secara sadar pekerja mengetahui bahaya yang dapat diterima) atau tidak disengaja. Dari gambar diatas juga menjelaskan bahwa kesalahan pengolahan informasi yang diterima pekerja menyebabkan semakin besar risiko terjadinya kecelakaan di tempat kerja. Sehingga, cara pencegahannya adalah melalui intervensi dalam setiap tahapan pengolahan informasi tersebut, yaitu:

a. Membangun hazard communication

b.  Safety induction, safety meeting and training, dan safety warning

III. Energy Damage Model

Oleh Derek Viner (1991), teori ini fokus pada kegiatan identifikasi berbagai jenis potensi bahaya dalam bentuk sumber energi (dengan jumlah tak terduga) di tempat kerja, sehingga dapat dilakukan kontrol bahaya dengan cara merancang berbagai metode yang dapat mengeliminasi atau meminimalisasi agar tidak mendatangkan bahaya bagi pekerja maupun tempat kerja. 

Gambar diatas menunjukkan intensitas energi pada titik kontak melebihi ambang batas yang dapat diterima salah satu energi.

Adapun bahaya diartikan sebagai sumber energi walaupun dalam keadaan diam, yang berpotensi merusak dan kecelakaan. Kerusakan tersebut sebagai hasil dari kurangnya pengendalian terhadap energi atau disebut hazard control mechanism. Mekanisme itu dapat berupa kontaimen (penahan): baik fisik maupun struktural, barrier (penghalan), proses, dan prosedur.

Space transfer mechanism merupakan sepanjang aliran energi yang terdapat diantar sumber energi dengan recepient (penerima). Permukaan terluar yang terkena dan rentan terhadap energi disebut recipient’s boundary.

Energi itu dapat berupa energi akustik (bising), energi kimia yang digunakan untuk mengoperasikan dan memelihara mesin serta gas buangan, energi panas dari bahan bakar atau gesekan dan energi manusia yang digunakan untuk pergerakan.

Untuk pencegahan kecelakaan, dilakukan intervesi pengendalian pada tiga titik sumber: sumbernya, sepanjang aliran energi dan pada penerima.

IV. Management Oversight and Risk Tree (MORT)

Tehnik MORT dikemukakan oleh W.G.Johnson dari Aerojet Nuclear pada tahun 1970. Terminologi yang digunakan dalam MORT terdiri dari simbol, logika, transfer dan singkatan. Sebagai tehnik analisis yang reaktif, MORT berfungsi untuk:

1. Identifikasi suatu kelalaian atau kegagalan fungsi dalam managemen yang menyebabkan kecelakaan
2. Investigasi kecelakaan dan evaluasi secara proaktif pengendalian bahaya
3. Identifikasi semua faktor penyebab kecelakaan secara detail
4. Memastikan tindakan perbaikan yang dilakukan sudah mencukupi

Tujuan dari MORT adalah menyediakan perangkat sistematis untuk membantu perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaan secara mendalam serta investigasi menyeluruh secara berulang.

Pada dasarnya MORT mendeskripsikan seluruh aspek terlihat dalam sistem managemen keselamatan. Diagram pohon penyebab digunakan untuk mengilustrasikan bahwa kecelakaan merupakan hasil kecerobohan atau penyimpangan dari risiko yang telah diperkirakan (assumed risk). Assumed risk sebenarnya telah disadari/diketahui oleh manajemen, tetapi diputuskan untuk dibiarkan, yakni dengan tidak mengambil tindakan perbaikan atau karena pembiayaan yang tidak efektif.

Untuk menyempurnakan, tehnik MORT ini harus dilengkapi pelatihan secara intensif, tidak terbatas hanya pada kemampuan analis untuk identifikasi sumber energi berbahaya saja dan meluangkan lebih banyak waktu ketika mempelajari table MORT yang memiliki 1500 kejadian dasar, 100 are masalah dan sejumlah besar kriteria penilaian.

V. System Models

Teori model sistem ini menjelaskan dimana pada awalnya pekerja melakukan tugasnya dalam suatu lingkungan kerja disebut sistem manusia-mesin.

Poin 1:

Pekerja mulai menjalankan fungsinya dengan adanya interaksi antara manusia-mesin-lingkungan dalam menjalankan tugasnya. Namun, dalam perjalanannya, ada suatu kegagalan, baik dari segi peralatan, manusia atau lingkungan yang mengganggu keseimbangan awal hingga berdampak pada suatu bencana alam.

Poin 2:

Terlihat dimana ada penghalang antara keseimbangan manusia-mesin-lingkungan dengan pencapaian tugas, yaitu informasi. Pekerja membutuhkan informasi untuk mengambil suatu keputusan. Penanganan risiko tergantung pada kebenaran informasi, pengetahuan dan ketepatan keputusan yang diambil oleh pekerja.

Poin 3: 

Lingkungan memiliki peran yang signifikan. Suatu kegagalan yang terjadi di lingkungan kerja akan mempengaruhi pekerja dan peralatannya dan berdampak pada suatu situasi kecelakaan yang berakibat pada kerugian, yakni ketidakmampuan menyelesaikan tugas. Komponen dalam lingkungan termasuk pada ‘stressor’ yang memblokir kapabilitas pekerja dalam membuat keputusan. Kesimpulannya adalah suatu kejadian kecelakaan terjadi karena banyak sebab. Hal ini dapat terjadi akibat manusia yang tidak mampu membuat keputusan atau ada kegagalan pada mesin dan lingkungan sehingga keseimbangan tidak tercapai dan berakibat pada kecelakaan.

Dari ketiga poin, variabel yang penting diperhatikan adalah stressor.Stress dibagi menjadi 3, yaitu:

1. psychological : gelisah, agresivitas dan kelelahan
2. physological : narkotika dan alkohol
3. physical origin : glare, suhu ekstrim

Peluang terjadinya kesalahan dapat diminimalkan jika individu memiliki kemampuan yang baik dalam memutuskan apapun yang berkaitan dengan pekerjaannya agar dapat bertahan dan terhindar dari kecelakaan.

Sumber referensi:

- Health and Safety Professionals Alliance (HaSPA). 2012. Model of Causation: Safety. Safety Institute of Australia Ltd.

- International Safety Rating System, Element 5-Accident/ incident investigation, 1996, United Kingdom.

- Heinrich, H. W., Petersen, Dan., Roos, Nestor. Industrial Accident Prevention A Safety Management Approach. United States of America.

- modul kuliah